梅子的小小世界

從2011/01/01~2011/06/30，

我在成大醫學院附設醫院接受臨床心理工作的實習，

我們的工作項目有心理衡鑑和心理治療，

心理衡鑑是評估工作包含鑑別診斷、智能評估、性格評估、認知評估等等，

心理治療則包含個別和團體治療，

不管是衡鑑還是治療，

我都以病人為中心，

但常常遇到很難過的情形，

比如說以下這個特別的回憶，

在急性病房時，

有時會對病人處以行為約束(包含雙手和四肢約束,TQIP)及安置於保護室的處置，

我個人覺得這樣的處置對病人只有壞處，沒有好處，

因此，從臨床心理師的專業角度，對醫院說明這樣的處置，對急性住院病人症狀緩解及內在復原因子的影響，內容如以下附件，

並且也提供42各人員(包含我自己)的連署文件，

希望他們能將重視這樣的處置對病人的傷害，

沒想到我的指導教授柯慧貞老師找兩位學長和我談了六、七個小時，

之後柯老師同意雙手和四肢約束及安置於保護室的處置是不必要的，

這之中，柯老師的震撼教育，扮演有暴力傾向的病人，

兩次突然從座位上站起來作勢要拿水瓶丟我的態度，

都是為了要我體驗面對有暴力傾向病人的感受，

讓我也了解到醫護人員是多麼害怕被揍或被打，

這是很難忘的體驗經驗，

我想我永遠都不會忘記!後來陸汝斌醫師也過來加入討論，

表示安置於保護室在美國一天高達上萬美金，

而至於約束以前他在的時候只要一兩個人，

現在都要動用到七八個人。

從什麼時候我們把自己的害怕轉嫁到病人的身上呢?

無論如何，這真是難得的震撼教育經驗!

臨床心理師的專業培育，果然不同凡響!

讓我還難以忘懷的是十三顆藥事件，

因為看了病人手掌上的十三顆藥後，

我當時說好久沒看過那麼多藥，

病人回應對阿，

有時眼睛會不舒服，

我說那要跟醫生反應不舒服的情況，

讓我被簡春娥護士向我的督導葉春吟投訴，

當然我是故意的，

因為實在太多藥了，

但是她投訴我時，

她竟然沒有說有十三顆藥!!!!!

還有一位才十九歲的青少年，

之前先是接受ECT電痙攣治療

之後整日被鎖在單獨病房中，

然後沒多久就安排被送到玉里療養院，

從台南到那要四五個小時，

車資約兩萬，

家屬不願意，

玉里也說沒有病床，

社工方子傑安排的超努力，

一直幫他們橋，

我除了在ward run時，

告知他們這樣他回到社會的機率就減少，

不利內在復原，

也要求進入病房看他，

他當時害羞的用被子把自己的頭蒙住，

對我的出現很有反應，

實在不應該把他送去慢性療養院!

還有，

二月份時，

遇到一位病人，

因為所描述的症狀不是典型的幻聽症狀，

所以我特別去查資料，

發現是所謂的假性幻聽症狀，

但是開轉介單的陸汝斌醫師是要我鑑別診斷精神分裂症，

所以我只好說不是精神分裂症，

跟葉督導表示是假性幻聽症狀，

沒想到她表示沒聽過這樣的症狀，

我拿國際研究期刊跟她解釋，

還把資料寄給所有的同學和老師，

後來報告督導就改成要再澄清假性幻聽症狀，

沒想到開單的陸醫師竟然跑來說我有病，

找我麻煩，

後來我才知道APA所出的鑑別診斷手冊，

台灣根本沒有翻譯，

所以很多人根本不知有所謂的假性幻聽症狀這個名詞，

但是為了幫助病人，

我還是堅持要用那個症狀，

但是後來工作就被改換到以病房為主，

葉春吟督導不讓我接門診的單，

我被迫接受，

開始苦日子，

那時我的指導教授柯慧貞還蠻關心我的，

後來蔡文玲督導安排我去參加ward run，

不然我真的覺得自己浪費瞭很多的時間和金錢，

想想實習共八個學分，

但是只要一想起自己是唯一可以幫助他們，

為他們說話的人，

我還是努力地想辦法，

病人的苦加苦生活，

希望大家都能支持他們，

這樣才是對社會最好!

知道我是如何走過來的吧??

哈!

To成功大學醫學院附設醫院頂尖醫療團隊:

    您好!本人為貴單位的實習臨床心理師，在貴單位實習半年，有感於精神科急性病房住院病人在病情穩定及住院環境適應上的需要，就精神科急性住院病房中，對病人處以行為約束(包含雙手和四肢約束,TQIP)及安置於保護室的處置，本人雖為實習臨床心理師，仍試著以臨床心理師的專業角度，來提出如此的處置，對急性住院病人症狀緩解及內在復原因子(Repper & Perkins, 2006)的影響，請批評指教:

0.  症狀穩定方面:

• Ø   行為約束對一般人的影響是從憤怒、不安、無力到無望感: 雖然一般人很少會碰到如此的情況，但若試著去想一般人受到行為約束時，會產生的感覺，不難發現開始會很憤怒，之後就開始會有很深的不安及無力感，因為再也無法以行動來保護自己或照顧自己的需求。另外，對於何時可以獲得行動上的自由，也是未知，因此，對於約束後的未來數小時之內， 可以想像要如何渡過，隨著時間越長，無望感也就越高。
• Ø   行為約束對急性住院病人症狀的影響是不利於減輕症狀和症狀所造成的痛苦，反而有更多的憤怒、不安、無力及絕望或無望感:一般人遭受到如此的待遇，都會產生多種負面的情緒，急性住院的病人，不管是內在精神和情緒穩定度或外在行動力，都是較不穩定及脆弱的，在如此的待遇下，所產生的負面情緒如開始的憤怒、恐懼不安，慢慢產生無力到絕望及無望感，加上病人本身症狀所引起的負面情緒，是雙重的負面情緒效果，對病人的身心反而有更多的傷害，造成症狀更加的惡化，使得病人需要更長的時間來復原(住院的期間增加)，而這又使病人或病人的家屬需要花更多的醫療費用在病人身上。對各疾病的影響如下:

1)      增加Bipolar disorder 病人的主觀痛苦: 不管是Bipolar I & II，若在mania的episode，行動和活動力的增加是一定會出現的，因為是伴隨高昂情緒的症狀表現，但是此時若加以行為約束，主觀痛苦必定增加。

2)      使Depression的病人憂鬱症狀惡化: 對憂鬱症的病人來說，憂鬱情緒和無望感的程度必定增加，伴隨憂鬱情緒的睡眠、飲食等生理症狀也會惡化，再說行為約束會使病人無法睡覺，想想四肢被固定於床上的時候，是無法翻身或有個讓自己覺得舒適的睡姿的。

3)      讓psychosis的病人更加恐懼: 若病人已有psychosis，內在的恐懼是具相當程度的，再加上行為約束，恐懼程度可想而知。

4)      加深具自殺意念病人的悲觀及沮喪: 若病人已有自殺意念，內在已具相當程度的悲觀和沮喪，行為約束只會加深此類負面情緒。

0.  對內在復原因子的影響:行為約束不利於急性住院病人內在復原因子，包含:

1)      減少安全感: 安全感為內在復原因子的重要因素，一般人在家會具有足夠的安全感，病人也是一樣，而病人從家中來到住院病房，安全感已減少，再加上行為約束，無法自我保護及照顧，安全感會更低，對住院病人環境的不安全和恐懼感會增加。

2)      減少希望感: 對病人最重要的復原因子就是有再次復原的希望，然而行為約束，卻會降低病人的希望感，而增加無望感，隨著時間越長而越嚴重。

3)      減低賦權(empowerment)，增加無力及無助感: 病人若具有可以自我照顧及保護的能力，可以增加病人的自我控制力，使病人自己調適及控制自己的症狀，然而行為約束，卻讓病人頓時間失去了所有自主及行動能力，喪失所有權力，無力及無助感增加。

4)      降低自尊: 自我價值也是病人復原中的重要因子，行為約束會傷害病人的自尊，尤其是行動上的不便，影響如廁、飲水和進食行為，只能用便盆如廁，無尊嚴可言。

    而在入無人與外在世界隔離的保護室方面，就症狀穩定及內在復原因子，入保護室對病人所造成的影響如下:

0.  症狀穩定方面

• Ø   產生孤單、沮喪和焦慮: 入保護室與人群隔離，對內在本來就脆弱的病人來說，是更加深孤單及沮喪的感覺，隨著待在保護室內的時間越來越長，病人會開始焦慮何時才能離開保護室，回到人群中，因此，如此的負面情緒，加上原本症狀所產生的負面情緒，也是雙重的負面效果，影響症狀穩定及身心健康。 

1)      使Bipolar disorder病人更焦躁不安: 不管是Bipolar I & II，若在mania的episode，活動力的增加是一定會出現的，如多話等，將病人置入保護室，病人的活動範圍受限，反而會讓病人更焦躁不安。 

2)      加劇Depression 病人的憂鬱程度: 置入無人的保護室，只是讓病人更絕望及悲觀，加劇原本的憂鬱症狀。 

3)      加深Psychosis病人被害及無助感: 將psychosis的病人置入無人與外在世界隔離的保護室，會加深被害感及無助感。 

4)      加深具自殺意念病人的無存在意義及被遺棄感: 孤立和隔離的感覺只會加深病人覺得無存在的理由和被遺棄感。 

0.  不利於內在復原因子包含:

1)      減少支持性的關係，增加孤單感: 對住院病人來說，因為症狀本身就令人困擾，因此，此時病人需要支持性的社會關係，來減輕症狀所造成的痛苦，而隔離入保護室就完全沒有此項復原因子，增加孤單感。 

2)      減少培養因應能力的機會: 將病人置入保護室，是被動消極的削弱病人的行為，不僅減少病人與其他病友相處的機會，也斬斷病人在事發之後與病友互動的因應能力培養，減少人際因應能力的培養機會，與住院所欲改善病人的人際互動宗旨有衝突。 

行為約束及入保護室的處置，就聯合國在2007年所通過的身心障礙者權利公約（The Convention on the Rights of Persons with Disabilities, CRPD）而言，是衝突的，對中華民國憲法第二章所提到的人民基本權利和義務，第八條:人民身體之自由應予保障，也是違反的。

    由於不管在對病人的症狀上和法律所保障身為人的權利上，行為約束及入保護室的處置，都不利於病人，希望有關單位能重視這些處置對病人的影響，為病人創造最大的福利。隨此信附上呼籲「Three notices to promote love & caring to psychiatric patients」三項提升對精神病人的愛和照顧的連署信函，及41位支持連署的人員名單，供您參考，盼成功大學附設醫院能有感於精神疾病病人的需要，再次提升南部精神醫學領域的醫療品質，創造更好的醫療服務環境。

                                                                       國立成功大學行為醫學所碩三研究生 

國立成功大學醫學院附設醫院 實習臨床心理師 朱育萱 敬上

2011/06/21

Repper, J. & Perkins, R. (2006) Social Inclusion and Recovery: A Model for

Mental Health Practice.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petition letter

Target: Every member on the earth!

Sponsored by: Claire Chu

Three notices to promote love & caring to psychiatric patients

Hello folks:
    As we know patients with mental illness suffer from the distress of the illness and also the side effects of antipsychotics. Moreover, they also need to deal with the stress in the family and probably the stigma in the society. Although the medical care is improved day by day, still, there is much we can work on to increase patients' well-being. As an intern psychotherapist and a graduate school student in clinical psychology in Taiwan, I think it's important to share the following notices to everyone. So let's see what we can work on to make our societies better with love.
    First, the symptom of auditory hallucination can be differentiated through the evaluation that the "sound" is made from the external stimuli or it's only the "inner voice" in our brain or heart without going through the usual hearing system. When the patient is full of the sense of reality and intact judgment, the "inner voice" symptom is called "pesudohallucination" suggested by some researches.
    Second, as the side effects of antipsychotics such as impairment in cognition, slow movement, flat emotion, and EPS etc. are really annoyed, we should have more considering in the half-life of the antipsychotics, antidepressants, and BZD and be careful of the overdose. For example, the half-life of haldol is about 20 hrs. It is really sad that overdose is seen in some institutions so we need to “Remove” over dosage to decrease extra mental and physical sufferings!
    Third, the physical constraints are still applying to most inpatients in most institutions. Inpatients are not only deprived the right of traveling (stay in the ward about 7 to 40 days) but also limb constraints with hands and legs attached on the bed from about 4 to 12 hrs. These are against the human rights from WHO that all humans are own dignity as a human and have rights to move and travel around. Therefore, the constraints should be cut and even prohibited to set inpatients free as mental illness is suffering already.
Show your "love" to your society by signing up the petition!!! Since we are a "big" family on the earth, let’s hold our hands to give our strength to those patients in need from now on. We want human rights!!!!!!!!!!!!!Please sign up the petition! Thank you!

Sincerely,
Claire Chu

Petitioners: for their safety, I removed their last and first time!